[11] 杨祖铭,王三南,杨晓路,等.加热湿化高流量鼻导管辅助通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征[J].临床儿科杂志,2012,30(12):1153-1155.

[12] CIUFFINI F,COLNAGHI M,LAVIZZARI A,et with high-flow nasal prongs in preterm infants[J].Pediatr Med Chir,2013,35(3):118-124.

[13] 蒲伟丛,刘翠青.咖啡因联合无创呼吸支持治疗极低出生体重儿呼吸暂停的疗效观察[J].中国小儿急救医学,2014, 21(8):497-500.

[14] COLLINS C L,BARFIELD C,HORNE R S,et al.A comparison of nasal trauma in perterm infants extubated to either heated humidified high-flow nasal cannulae or nasal continuous positive airway pressure[J].Eur J Pediatr,2014,173(2):181-186.

[15] 蔡燕,杨祖铭,王三南.湿化高流量鼻导管通气治疗早产儿严重呼吸暂停[J].中国小儿急救医学,2014,21(12):790-794.

早产儿呼吸系统发育尚不成熟，易出现呼吸暂停，严重者可危及生命。目前临床上多使用经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)进行呼吸支持，但其存在一定缺陷，不易固定、患儿舒适度低，给早产儿造成了一些局部伤害，如鼻黏膜受压坏死、鼻中隔损伤和表皮破损等。而近年来加温湿化高流量鼻导管通气(humidified high flow nasal cannula,HHFNC)已逐步被关注。作为一种新型的无创通气模式，因其能有效避免鼻损伤等并发症而逐渐被临床接受。本研究选取呼吸暂停早产儿，比较HHFNC与NCPAP两种通气方式的效果及安全性。资料与方法一、 一般资料选取2015年7月至2017年12月本院新生儿科收治的胎龄≤34周、出生体重<2500 g、有自主呼吸、生后3～5天内有呼吸暂停发生、需要呼吸支持治疗的早产儿，排除家属放弃治疗、转院及死亡患儿，排除先天性心脏病、膈疝及其他先天畸形患儿。呼吸暂停定义参照《实用新生儿学》第4版[1]：呼吸停止超过20 s，伴有心率减慢<100次/min或出现青紫、血氧饱和度降低和肌张力低下。本研究经本院医学伦理委员会批准(批号)，给予呼吸支持前，均告知患儿家属并签署知情同意书。经过筛选，纳入符合要求的早产儿共80例，将入选患儿按住院顺序随机分为HHFNC组和NCPAP组。HHFNC组40例，其中男22例，女18例；顺产24例，剖宫产16例；平均胎龄32.周，平均出生体重1650±360克，合并窒息9例，RDS 31例；NCPAP组40例，其中男23例，女17例；顺产25例，剖宫产15例；平均胎龄32.周，平均出生体重1680±342克，合并窒息10例，RDS 30例。两组患儿基本情况及基础疾病方面差异均无统计学意义(P>0.05)。二、方法1 治疗方法两组患儿生后均给予保暖、保持气道通畅、维持内环境稳定及对症支持治疗，发生呼吸暂停时均先给予托背、轻弹足底等物理刺激或用气囊面罩加压给氧，反复发作呼吸暂停者应用枸橼酸咖啡因注射液静脉输注，负荷量20mg/kg，以后每12h一次维持量，5mg/kg，疗程5～7天。HHFNC组采用HHFNC呼吸支持，NCPAP组采用NCPAP呼吸支持。2 设备和参数NCPAP设备由Fisher & Paykel公司提供，包括空氧混合仪、MR850湿化器、RT329呼吸管路以及双腔鼻塞。其中鼻塞的型号根据体重与鼻腔间距选择，要求与鼻腔密闭不漏气，产生有效压力；初始调节流量(Flow)为4～8 L/min,呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)4～6cmH2O，吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO2)可调范围为21%～100%；HHFNC设备由Fisher & Paykel公司提供，包括空氧混合仪、MR850湿化器、RT329呼吸管路以及双腔鼻导管。其鼻导管管径细，与鼻腔之间有一定的空隙，不会压迫鼻腔组织，初始调节流量为2～8 L/min，两组通气方式吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO2)可调范围均为21%～100%，气体均经过加温湿化。3 停用无创通气指征NCPAP：在PEEP<4 cmH2O，FiO2<30%，无呼吸暂停和心动过缓时停用该呼吸支持治疗；HHFNC：在Flow 2L/min，FiO2<30%，无呼吸暂停和心动过缓时停用该呼吸支持治疗[2]。4 有创通气指征反复呼吸暂停(1h内呼吸暂停发作超过2次)，经无创通气干预无效；FiO2>60%，PaO2<50mmHg；PaCO2>60mmHg伴酸中毒(pH<7.20)；符合上述任一条件即改有创通气[2]。其中两组患儿均为无创通气2h后复查血气分析，以后每d复查1～2次。两种呼吸支持模式有创通气指标相同。三、观察指标比较两组患儿基础情况(包括胎龄、分娩方式、出生体重、性别、是否合并窒息和RDS)、用氧时间、住院时间、开奶时间、无创通气失败需改有创通气例数及相关并发症发生率，如鼻损伤(鼻黏膜受压坏死和表皮破损)、喂养不耐受(胃潴留量>喂养量的50%，伴腹胀和/或呕吐)、气漏、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)等。四、统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结 果一、两组患儿呼吸支持治疗效果比较两组患儿无创通气时间、总用氧时间、住院时间及需有创呼吸支持比例差异均无统计学意义(P>0.05)。(见表1)。二、 两组患儿相关并发症比较HHFNC组鼻损伤发生率低于NCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)； 两组患儿喂养不耐受、NEC、气漏及BPD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。(见表2)。讨 论早产儿呼吸系统发育尚不成熟，出生后能否建立规律的呼吸节律是很多早产儿面临的重要问题。早产儿出生后可能出现呼吸暂停、RDS及BPD等一系列情况，其中呼吸暂停因其不可预测性，发作时引起机体缺血缺氧，可导致呼吸衰竭、缺氧缺血性脑损伤、多脏器功能损害及颅内出血等，严重者可危及生命[3-4]。国内目前治疗早产儿呼吸暂停的方法除药物外，主要是NCPAP，虽然NCPAP的疗效已得到肯定，但其装置在临床使用中存在较多缺陷，如鼻塞与鼻腔不相称、鼻黏膜受压坏死、鼻中隔损伤和表皮破损等，同时存在不易固定、护理困难，患儿舒适度低，对机器依从性差等情况，增加患儿喂养不耐受发生率，甚至导致NEC发生。表1 两组患儿呼吸支持治疗效果比较组别n无创通气时间(d)a总用氧时间(d)a住院时间(d)a需有创通气b(d) HHFNC组405.(12.5) NCPAP组405.(10.0)χ2值/t值值注：a以表示，统计值为t值，b以例(%)表示，统计值为χ2值表2 两组患儿相关并发症比较(例，%)组别n鼻损伤喂养不耐受NEC气漏aBPDaNCPAP组401(2.5%)8(20.0%)3(7.5%)01(2.5%)NCPAP组4010(25.0%)7(17.5%)4(10.0%)1(2.5%)1(2.5%)χ2值值注：a以例表示，统计值为χ2值近年来国外多家围产医疗中心应用HHFNC治疗呼吸系统疾病[5]，国内部分新生儿重症监护病房也陆续开展HHFNC相关研究，证实其在新生儿呼吸系统危重症治疗方面取得较好疗效，其中对早产儿呼吸暂停也有减少发作、降低有创通气率等正面治疗效果[6-8]。HHFNC通过无需密闭的特制的双鼻塞鼻导管给患儿输入高流量加温湿化的混合氧，由于气流量较高，有效降低了肺内死腔，且能够产生一定的呼气末气道正压，给患儿提供类似于NCPAP作用的气道正压，防止患儿肺泡萎陷，有助于肺容量恢复[9]。本研究结果显示，两组患儿在无创通气时间、总用氧时间、住院时间、及需有创通气者比例等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，证实了HHFNC和NCPAP治疗早产儿呼吸暂停作用相当，与国内杜岚岚等研究报道相符[10]。HHFNC通过对吸入气体加温湿化，减少水分和热量丧失，从而避免气道黏膜纤毛损伤[11]。与NCPAP相比，HHFNC鼻导管接口更柔软轻便、易固定，将适合患儿型号的鼻塞放置鼻腔，可明显减少鼻损伤发生率，且管径仅为鼻腔内径的1/3即可产生通气效果，舒适度明显提高，同时容易护理[12]。本研究结果显示，HHFNC组鼻损伤发生率为2.5%，且为局部轻度压迫，无表皮破损，而NCPAP组出现鼻损伤10例，发生率高达25.0%，主要原因为鼻塞与鼻腔的不完全相称，患儿舒适度下降，烦躁易动造成局部损害。两组结果比较，HHFNC组鼻损伤发生率低于NCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，这与蒲伟丛等[13]和Collins等[14]研究结果一致，证实HHFNC减少鼻损伤优于NCPAP。本研究中，比较其他相关并发症，两组患儿在喂养不耐受、NEC、气漏及BPD等方面差异无统计学意义(P>0.05)，与国内蔡燕等研究结果一致[15]。综上所述，HHFNC作为一种新型的呼吸支持方式，治疗早产儿呼吸暂停作用与NCPAP相当。对早产儿来说护理便捷，依从性和舒适度更高，创伤减小，鼻损伤发生率降低，不会引起严重不良反应。且操作简单，效果良好，便于在基层推广使用。参考文献[1] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕,等.实用新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2011:245.[2] 《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿机械通气常规[J].中华儿科杂志,2015,53(5):327-330.[3] 廖清奎.儿科症状鉴别诊断学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2016:529.[4] 胡亚美,江载芳,申昆玲,等.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2015:458.[5] 冯琪.新生儿危重病诊治中的热点问题[J/OL].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(13):5732-5734[2019-05-15].[6] 李恺,王艳丽,叶秀桢,等.湿化高流量鼻导管通气在早产儿机械通气撤机中的应用研究[J].中国新生儿科杂志,2014,29(5):306-309.[7] 郭立峰.经鼻导管高流量加温湿化正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床研究[J].中国妇幼保健,2015,30(18):3082-3084.[8] 高育健,廖亮荣,吴学科,等.新生儿湿化高流量鼻导管通气治疗早产儿呼吸暂停的研究进展[J].海南医学,2016,27(15):2497-2499.[9] CORLEY A,CARUANA L R,BARNETT A G,et delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in post-cardiac surgical patients[J].Br J Anaesth,2011,107(6):998-1004.[10] 杜岚岚,高薇薇,李恺,等.湿化高流量鼻导管通气治疗极低出生体重早产儿呼吸暂停临床研究[J].中国新生儿科杂志,2013,28(4):241-244.[11] 杨祖铭,王三南,杨晓路,等.加热湿化高流量鼻导管辅助通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征[J].临床儿科杂志,2012,30(12):1153-1155.[12] CIUFFINI F,COLNAGHI M,LAVIZZARI A,et with high-flow nasal prongs in preterm infants[J].Pediatr Med Chir,2013,35(3):118-124.[13] 蒲伟丛,刘翠青.咖啡因联合无创呼吸支持治疗极低出生体重儿呼吸暂停的疗效观察[J].中国小儿急救医学,2014, 21(8):497-500.[14] COLLINS C L,BARFIELD C,HORNE R S,et al.A comparison of nasal trauma in perterm infants extubated to either heated humidified high-flow nasal cannulae or nasal continuous positive airway pressure[J].Eur J Pediatr,2014,173(2):181-186.[15] 蔡燕,杨祖铭,王三南.湿化高流量鼻导管通气治疗早产儿严重呼吸暂停[J].中国小儿急救医学,2014,21(12):790-794.

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